邊緣性人格障礙的圖式概念化

邊緣性人格障礙的圖式概念化

早期的非適應性圖式包括與個體童年傷害經歷有關的記憶、情緒、軀體感覺和認知，所有這些內容形成一種模式，在生活中不斷重現。無論是人格障患者還是健康狀況稍好的患者，核心圖式是相同的，包括遺棄、虐待、情感剝奪、缺陷和情感壓抑等圖式。人格障礙患者有相同的圖式，只是他們的圖式更多更嚴重。圖式本身並不使人格障礙患者區別於健康患者，而是她們用以應對這些圖式的極端方式以及由這些應對方式形成的模式。

如前所說，模式概念源於邊緣性人格障礙 ( borderline personality disorder,BPD )患者的臨床治療。當我們應用圖式模式治療這些患者時，通常會遇到兩個問題。首先，BPD患者幾乎有18種圖式(特別是遺棄、不信任/虐待、情感剝奪、缺陷、缺乏自我控制、壓抑和懲罰)。事實證明，采用我們最初的方法，同時治療如此多的圖式是無效的，我們需要進行分類。其次，在治療BPD患者的過程中，我們（像其他臨床工作者一樣）經常遇到這些患者從一種激烈的情感狀態迅速轉入另一種狀態。她們一會兒生氣，一會兒害怕，一會兒脆弱，一會兒沖動，幾乎就像你同時治療幾個不同的患者。

圖式揭示的是特質，其本身並沒有描述這種快速轉變的狀態，我們發展了模式概念，以描述BPD患者迅速轉變的情感狀態。

BPD患者對生活事件的反應通常是從一種模式迅速轉入另一種模式，而健康患者模式較少且不太極端，每一模式保持的時間也相對較長。 BPD患者有很多極端的模式，並且這些模式時常轉換。另外，當 BPD患者轉入一種模式時，其最模式似乎都消失了。不像健康患者，可以同時體驗兩種或兩種以上的模式，因此，一種模式可以調節另一種模式的強度。當 BPD患者進入種模式時，似乎很難接近其他模式，他們的模式幾乎是完全分離的。

BPD患者的圖式模式

我們已經確認BPD患者的五種主要模式是

1 遺棄兒童

2 憤怒與沖動兒童

3 懲罰父母

4 分離保護者

5 健康成人

我們首先簡要總結一下這些模式，然後再對每個模式進行詳細描述。遺棄兒童模式是內心遭受痛苦的兒童( suffering inner child )，患者因此感到痛苦和恐懼，這些痛苦和恐懼與遺棄、虐待、剝奪、缺陷和壓抑等圖式有關。憤怒與沖動兒童模式的表象是發怒或沖動，因為她基本的情感需要沒有被滿足。在遺棄兒童模式中全激活相同的圖式，但通常是憤怒的情感體驗。懲罰父母模式是責備和懲罰父母的內化。當這一模式活躍時，患者通常會變成殘忍的自虐者。在分離保護者的模式中，患者關閉所有情感，斷絕與他人的往來，行為舉止就像機器人。健康成人模式在多數BPD患者中很少見，特別是在開始治療的時候。從某種意義上說，問題的根本原因在於 BPD患者沒撫慰性的父母模式來安慰和照顧他們，這也是他們不能忍受分離的主要原因。

治療師為患者示範健康成人模式，直到患者最終把治療師的態度、情感、反應和行為內化為自己的健康成人模式。治療的主要目的是塑造患者的健康成人模式以培育和保護遺棄兒童，教會憤怒與沖動兒童以更適當的方式表達憤怒和滿足自己的需要，打敗和趕走懲罰父母，並逐漸替代分離保護者。

識別模式最簡單的辦法是通過模式的情感特點( feeling tone )。每個模式都有其特征性的情感。遺棄兒童模式具有遺棄兒童悲傷、害怕、脆弱和無防備的情感。憤怒與沖動兒童模式具有憤怒和無法控制的情感，如對抑制他們需要的看護者尖叫與攻擊，或沖動行事以滿足這些需要。懲罰父母模式的特點是嚴厲、指責和不寬恕的。分離保護者的是平淡、無感情和機械的。健康成人模式具有健康和關愛的父母情感。治療師可通過傾聽語調和觀察患者的說話方式來辨別不同的模式。圖式治療師在任何時候都應該能夠熟練辨認患者的不同模式，並依據制定的具體治療策略對患者的模式進行治療。

我們現在詳細描述每個模式，包括每個模式的功能、表現、癥狀以及治療師治療不同模式的BPD患者所采用的基本策略。

遺棄兒童模式

在第八章中，我們描述了脆弱兒童模式。正如前面所說，我們相信這一模式是固有的和普遍的。遺棄兒童模式是BPD患者中最常見的脆弱兒童的表現形式，這一模式的主要特點是遺棄。在遺棄兒童模式中，患者顯得脆弱和孩於氣，他們感到痛苦、狂亂、害怕‘迷失，缺少愛，感到非常無助和孤獨，始終為尋找能照顧自己的父母角色而感到困擾。患者像小孩一樣天真和依賴他人，他們將治療師理想化，幻想能夠被治療師解救。他們拼命努力以防被看護者遺棄，有時他們對遺棄的感知接近了妄想的程度。

脆弱兒童模式形成時的特定年齡可以解釋患者的認知風格。健康程度稍高一些的患者形成脆弱兒童模式時的年齡較大(通常是4歲或4歲以後)。BPD患者形成脆弱兒童模式時年齡較小(通常是3歲或3歲以下)。BPD患者的遺棄兒童模式通常不具有客體永久性，他們不能再現看護者撫慰性的精神形象，除非看護者出現在他們面前。遺棄兒童永遠生活在現在，他們對過去和未來沒有清楚的概念，從而也加強了患者的緊迫感和沖動，因為目前發生的就是全部的現在、過去和未來。遺棄兒童通常語言能力是，主要通過動作(而非言語)表達情感。情感簡單，沒有起伏。

BPD患者的四個模式分別在不同的年齡段起作用。例如，分離保護者通常是成人，而脆弱兒童和憤怒兒童模式像孩子。患者常常認為懲罰父母擁有一定的權力和學問，就像孩子認為自己的父母有權力與學問一樣。

遺棄兒童模式包含患者的核心圖式。治療師緊緊抓住這些圖式安慰患者，並通過治療關系進行有限再撫育，從而對患者進行部分矯正。治療處於遺棄兒童模式的 BPD患者時，治療師的基本策略是幫助他們認同和接受自己的需要，滿足他們的安全儂戀、關愛、共情、坦誠和自發的自我表達等基本的情感需要。

憤怒與沖動兒童模式

雖然我們很少碰到這一模式，但是，心理健康專家常常把這一模式與BPD患者聯系在一起。許多門診BPD患者的大部分時間都處於分離保護者的模式之中——這是患者的 “不履行( default )責任”模式。他們經常會很快地轉入懲罰父母和遺棄兒童的模式。在少數情況下，當患者不能再控制時，會轉入憤怒兒童模式，以發泄心中的憤怒，並為滿足需要而沖動行事。

分離保護者和懲罰父母模式的作用是壓抑患者的需要和情感，有效地阻止遺棄兒童模式的需要和情感。需要和情感不斷積累，患者感到內在的壓力越來越大。患者也許會說類似於”我感到某些東西在我的內心積聚”這樣的話(患者開始夢見像海嘯或暴雨一樣的災難逼近)。隨著壓力不斷積聚，”最後的稻草”效應產生(也許是由於與治療師或同伴的不良交流)，患者突然轉入憤怒兒童的模式，軸然大恕。

當患者轉入這模式時，他們以不適當的方式發泄憤怒，變得暴怒、過分苛求，並貶低、控制或辱罵他人。他們為滿足需要而沖動行事，顯得具有操縱性和魯莽，威脅要自殺或實施準自殺。例如，患者聲稱除非別人按她的願望行事，否則她將自殺或割傷自己(某患者在一次會談結束前誘發了遺棄的情感反應，轉入了遺棄兒童模式，在走出會談室時她會說 “我現在就去浴室割我的腳脖子。”)。在憤怒兒童模式中，患者就像享有特權或被慣壞一樣提要求，這使他們與他人疏遠。但是，他們的要求並不真的是顯示權力，而只是拼命滿足自己基本的情感需要而已。

當患者處於這一模式時，治療師的基本策略是設定限制並教育患者以適當的方式處理憤怒和滿足需要。

懲罰父母模式

這一模式的作用是因為患者做了一些如表達需要和情感之類的”錯事”而進行懲罰。它內化了孩提時父母一方或雙方的憤怒、痛恨、厭惡、虐待和壓制，其表現和癥狀包括自我厭惡、自我批評、自我否定、自我傷害、自殺想法和自毀行為，處於這一模式的患者變成了對自己進行懲罰和排斥的父母，她們會因自己擁有或表達了父母不允許的正常需要而對自己感到生氣。例如，她們通過割傷或挨餓的方式懲罰自己，用冷漠和嚴厲的語調談論自己，說自己”邪惡”、”壞”和”骯臟”等。

當患者處於懲罰父母的模式時，治療師的基本策略是幫助患者拒絕懲罰父母的影響和建立自尊。治療師維護遺棄兒童的需要和權利，努力趕走並取代懲罰父母。

分離保護者模式

除了一些嚴重的患者，多數BPD患者常處於分離保護者的模式，這一模式的作用是否定情感需要，與他人斷絕往來，舉止順從，目的是免受懲罰。

當BPD患者處於分離保護者的模式時，一般表現得很正常，是”好患者”，他們做自己應該做的一切，舉止得當。他們按時參加會議，按時完成家庭作業，及時支付治療費。他們既不表達情感需要，也不會情感失控。因此許多治療師實際可能錯誤地強化了這一模式，主要原因是處於這一模式的患者否認了自己的需要和情感，他們把獲得治療師的讚同作為自我認同的基礎，而不是真實地面對自己。他們做治療師希望他們做的事，但並未與治療師真正地建立聯系。有時，治療師對患者完成全部的咨詢，但並未意識到患者幾乎一直處於分離保護者的模式。患者只是不斷地參加咨詢，但並未取得實質的進步。

分離保護者模式的主要表現與癥狀包括人格解體、空虛、無聊、物質濫用、自傷、抱怨心身失調、”空白”和像機器人一樣順從。當咨詢中激發出情感時，患者會迅速地轉入分離保護者的模式以阻斷情感。當患者處於這一模式時，治療師的基本策略是幫助患者在情感喚起時毫無抑制地體驗情感、與他人交流並表達自己的需要。

一種模式可以激發另一種模式，認識到這一點很重要。比如，患者可以在遺棄兒童的模式中表達自己的需要，轉入懲罰父母的模式時又會因此懲罰自己，然後再轉入分離保護者的模式以逃避懲罰之苦。 BPD患者常常陷入這種惡性循環，這種模式以自固循環的(self-perpetuating loop )方式激起另一種模式。

如果我們在一個大範圍內對BPD患者按心理健康的程度排序，那麽，健康成人和脆弱兒童模式最健康，其次是體驗真實情感和願望的憤怒兒童，再次是始費控制著患者行為的分離保護者，最後是懲罰父母模式。它具有難以恢覆的特點：從長遠意義上說，對患者最具破壞性。

邊緣性人格障礙的圖式概念化
作者： Young / 9960次閱讀時間： 2013年10月29日
標簽： BPD懲罰父母憤怒與沖動兒童圖式治療遺棄兒童首頁 > 心理咨詢 > 認知行為療法 > 圖式治療
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