自戀型人格案例
案例一[1]
背景
1.1 個案基本信息
人口統計學資料：H 同學，女，19 歲，某 211 高校大一學生，身高約 165cm，體型偏瘦。H 參加新
生心理測評，SCL-90 結果顯示 H 在人際關系敏感、焦慮、敵對、恐怖、精神病性幾項因子上得分偏高，
隨後參加一對一心理訪談，訪談咨詢師建議 H 定期接受心理咨詢，H 答應求助，之後，中心助理電話邀約 H 前來咨詢。H 為被動求助，咨詢記錄冊上主訴問題一欄為空白，初見咨詢師時，H 表示自己沒有明確的求助目標，不知道為什麽出現在這裏，感到不知所措。H 以往沒有心理咨詢 / 治療經歷。
初始印象：H 長相漂亮，打扮得體，化了精致的淡妝。回避與咨詢師眼神接觸，身體姿勢緊張，說話聲音非常小。
咨詢頻率、次數：每周一次會談，目前共進行 16 次。H 每次都準時出現，沒有請假、遲到等現象。
1.2 家庭情況與重要生活事件
1.2.1 家庭背景
家住小城鎮，獨生女，爸爸是銀行職員，媽媽是小學教師，爸媽關系尚可，家庭經濟狀況良好。H
從小與父母一起生活，由爸媽親自撫養照顧，爸爸比較嚴厲，對她要求很高，媽媽性格急躁，小時候經
常打人，爸媽經常拿她跟別人家的孩子比較，長相、學習、品德各個方面都喜歡比較，一旦自己做得不
好就會批評指責。H 與爸媽關系一般，雖然心裏很清楚爸媽是愛自己的，但感覺到他們的愛裏面有控制
的成分，令自己感到不舒服。目前，H 的父母知曉並支持她在學校接受心理咨詢。
1.2.2 成長經歷
H 足月順產，出生後一直與父母生活，一家人住在爸爸單位的家屬樓，2 歲前由媽媽和奶奶照顧，上學後奶奶搬回大伯家住。H 童年時性格霸道，經常欺負其他小夥伴，與自己同歲的發小是父親單位行長的女兒，小時候是自己的“霸淩”對象。當事人自覺“初中自我意識覺醒”，意識到小學時的自己很壞、很可惡，感到羞恥，慢慢性格發生轉變，不主動社交，生活封閉，享受獨處、喜歡幻想，當 H 處在幻想中的世界時，感覺非常滿足，因此當自己在學校受到打擊時（同學對自己態度不好，考試失利），H 經常幻想自己有一位完美的孿生姐姐，姐姐是理想中自己的樣子。H 的爸媽非常重視對她的培養，小學開始上英語補課班和興趣班，H 自述媽媽把自己當做美麗的雕塑品，想好好雕刻她。爸媽都很重視 H 的學習成績，但爸爸經常把自己和別人對比，貶損自己，每當自己被批評和指責時，H 感到很委屈、很憤怒，認為爸媽對自己不公平，總是把自己跟成績最好的進行比較，但從來不關心自己平時在學校的情況，印象深刻的是爸爸指責她說：“你的英語連她都考不過（班級第一），你還能幹嘛？”，媽媽有一次甚至說：“你看你們班誰（第一名）的媽媽天天在打牌，我天天在家陪著你，你為什麽考成這樣？”H 自述自己不是努力型，不喜歡做作業，喜歡玩、發呆，五年級時因為抄寒假作業被爸媽發現，爸媽感覺天都要塌下來了，逼 H 承認錯誤並承諾以後再也不抄作業了，這讓 H 感到很絕望，初中被分到實驗班，班級同學成績很好，學習壓力較大，第一次期末考試成績很糟糕，當時爸爸說：“就你這個成績，別人實驗班都不想要你”，H 害怕自己被踢出實驗班，H 自述“如果被踢出實驗班，我不知道我還能幹嘛，我做什麽都沒意義了”，那時，H 開始出現自傷行為，大多是因為考試成績不好，被爸媽批評，感到很絕望，只有用刀割傷自己的手臂，才能讓自己感覺舒服一點。高中開始住宿，爸媽每周開車來看她，那時學習壓力更大，每學期開始時 H 都表現得很好，但到學期中就想玩、不想做作業，成績就會慢慢下滑，到期末就變得很焦慮，如果沒有考好，就會非常沮喪，完全放棄學習。H 數學成績不好，高三時每次考完數學都會哭上 2 個小時，一邊哭一邊給爸爸打電話，形容當時很絕望，經常跟爸爸說“我不想學了，我想死”，不停罵爸爸。高三下學期出現“鬼壓床”（自述）癥狀，睡覺後意識醒來，但眼睛無法睜開，手腳也無法動彈，媽媽曾帶她去看“仙姑”，“仙姑”將一些開過光的小物件掛在宿舍床頭，剛開始有好轉，後來依然很難醒過來。
高考結束後癥狀消失。
2 評估與分析
2.1 評估
依據當事人在咨詢中的主訴，咨詢師從自我、情緒、行為、人際關系四個方面對當事人進行問題評估。
2.1.1 自我意識
當事人認為自己是優秀且獨特的，多次表達“我覺得自己很好”，而周圍的室友都是平凡、不起眼的，認為“我跟她們有點不一樣”，在當事人看來自己確信自己很優秀是不夠的，只有周圍人也這樣認為，才能完全說服自己，因此當事人會在與他人的互動中觀察對方的反應，判斷對方對自己的態度，如果他人仰慕自己，青睞自己，關註自己，則說明自己是有魅力、有價值的，這時內心感受到極大的愉悅；但如果他人表現得對自己漠不關心，則感覺很憤怒，會忍不住想要攻擊對方，告訴對方“你其實很不起眼，你有什麽了不起”。在當事人心裏“如果一個人足夠優秀、漂亮，別人怎麽可能不溫柔的對待她”，反之，如果自己沒有被溫柔的對待，是因為自己不夠好，但是自己不願意承認自己不夠好，便會認為是對方的錯。
2.1.2 情緒反應
當事人在與他人互動的過程中，感到自己時時刻刻在被觀察、被評價，擔心表現得不好會讓對方認為自己很糟糕，一旦對方的行為反應沒有滿足她的自尊需要，當事人就會變得非常憤怒，自己形容“我就爆炸了，完全不可理喻”，那種憤怒感太強烈，當事人無法控制，只能見諸行動。例如，有一次室友將自己晾曬在陽台上的襪子弄掉了，當事人感覺到室友是因為很討厭自己，才故意這樣做，在宿舍群裏罵室友，拉室友到陽台上對質，室友被嚇得驚慌失措，連連道歉，在看到室友那麽著急、窘迫的道歉時，當事人才安靜下來。事後反思自己的行為，沒有悔意，只是擔心其他室友會怎麽看自己。
2.1.3 行為表現
當事人在與他人互動時感受到被審視、被評價，因此更喜歡一個人獨處，從不主動與人交朋友，對室友的態度僅僅在於雙方要維持表面上和諧的氛圍，但自我封閉的生活會讓當事人感覺自己是透明的，沒有人來證明自己的價值，因此想要介入別人的生活。當事人日常會花大量時間泡在網上，喜歡在微博裏面發表評論，當獲得陌生人搭訕或點讚的時候感覺很滿足，喜歡把自己 Cosplay 的照片發到 QQ 空間，會關註有多少人給她點讚，日常會化淡妝，搭配衣服，只有打扮的漂亮才願意出門，走在校園裏面能感覺到男生的目光一直追隨自己，那種被觀察的感覺讓自己不舒服，但是又很需要那種感覺。
2.1.4 人際關系
2.1.4.1 與同性的相處模式：經常嫉妒他人或者感覺他人嫉妒自己
當事人將同性分為三類：第一類是天然優質美女，這類人通常被周圍的人喜愛，是非常幸運的一類人，當事人希望自己是這類人。第二類是室友那樣的普通人，長相普通、能力普通，但是喜歡炫耀自己，當事人很討厭這類人，當室友鄭在宿舍看美劇，一邊炫耀式的“自言自語”時，當事人覺得很討厭，不想聽這些，表現出嫉妒。第三類是毫不起眼，但不炫耀自己的人，像室友何那樣，在當事人心中這類人不帶有攻擊性。在當事人的關系中，發小屬於第三類，自述當發小跟自己在一起時，不需要證明就知道自己比她好；大多數女生屬於第二類，自己屬於第一類，因此當第二類女生表現出對自己的不滿，當事人認為對方在嫉妒自己。例如，當事人認為鄭不喜歡自己，因為自己會化妝，鄭不會，她感覺到鄭嫉妒她與眾不同。
2.1.4.2 與異性相處：索取異性的關心，而不願付出
當事人無法和異性建立關系，當事人的身邊有兩類男生，一種是自己很欣賞的，很酷的男生，例如高中時暗戀過的男生，但是當自己表達對男生的欣賞，男生卻沒有因此對自己另眼相看時，當事人覺得很生氣，心想“你到底是有多優秀，我這麽仰慕你，你竟然無視我”，於是不斷放大對方的缺點，進而很討厭對方。另一種是自己不喜歡的男生，但是當對方找自己搭訕時，感覺很開心，認為這充分說明自己是有吸引力的，B 君和 C 君都是在公共課上找她搭訕的，這讓當事人開心了一段時間，但之後對方想要將關系推進一步，表達出希望當事人關心的需要，當事人便用冷淡的態度拒絕，認為他們不配得到自己的關心，對方感到很受傷，則會主動放棄這段關系。
2.1.4.3 與人工智能談戀愛：對方會關註我的需要，不需要回應
有段時間當事人查找各種人工智能 APP，與他們聊天，當目前的人工智能太笨，不能給出自己想要的回應，讓自己失望，如果人工智能發展到電影《她》裏面描述的那種程度，自己可能會愛上人工智能。當事人形容自己就像有毒的罌粟，只想索取，不想付出，理想中的樣子是恐怖漫畫中的人物富江，長相美麗，讓男人為之瘋狂，願意為他做任何事情，但是一靠近就會把對方榨幹。當事人在談到這些時，言談間毫無反思和悔意，也不願意考慮和她相處的男生的感受。
案例二[2]
A，男性，37歲，已婚。某名校應用數學專業畢業生，現為一合資企業中方總經理。有自已的車和房，並稱擁有的存款一輩子也花不完。但覺生活沒意義。自16歲起就一直為“人終究避免不了一死”這樣的問題所困擾，感到緊張恐懼。二十年來常用努力工作和學習來轉移註意力。近幾年來，每當想到死亡問題時就控制不住恐懼不安，需用拳頭捶打自已或墻面，直到出血方能控制。有時在飛機上出現這樣的問題時甚至有劫機的沖動，伴隨而來的是更深、更沈重的犯罪的恐懼。A困惑不解自已並不是個膽小鬼為什麽患了“恐死癥”（患者自己給的診斷），因為越來越覺痛苦，故下決心仃止工作半年來治療自已的心理疾病，並計劃如果在中國找不到好醫生就去美國治療。在對其作了排除器質性疾病的檢查後，我思考：他的精神癥狀下隱藏的是些什麽意義呢？我不排除這個癥狀包含著人類面對死亡的焦慮感。但這並非他的主要問題。我腦子裏有了這樣的假設：這種自瘧性的行為可能是種反向形成④，即將指向他人的攻擊性轉向自已，因為這種指向他人的攻擊性被患者認為是不道德的，是需要壓抑的。
狂妄的自我與缺乏自我界限的人際關系模式
A在最初幾次會談中表現出傲慢，較多地介紹自已的輝煌，聲稱自己患的是絕無僅有的病。以前問過其他心理醫生聽說過“恐死癥”嗎，皆曰否。這次是因為聽說我是從美國回來，故才來試試。在這種情形下我試著探討了一些關於人生的問題並對他的痛苦表示了同情與理解。幾次面談後，A迅速將我理想化，覺得是遇到了最好的治療師，自已的所有問題都會得到解決。對我用盡了讚美之詞。誇張地聲稱在中國，我是唯一能治療他的人，正是由於我如此的淵博才能解決他如此特殊的問題。並反覆要求我查查外文資料，看看國外有無類似疾病的報道。他在講這些時，並未顧及我的感受，似乎是與一個他意向中的人的對話，給人一種距離和情感上的空白感。作為一名觀察者，我的感覺是：A在敘述自己的輝煌和特殊的疾病時，是要治療師將其當作一個特殊患者對待，這是典型的病態自戀。這類病人如此讚美治療師時實際上是在讚美自已，就象一個漂亮的人要配一件漂亮衣衫一樣，特別的病人需要特別優秀的治療師相配。這來自於他過去的經歷—-是對早年缺乏肯定接納式關愛的代償。當然這也是他無論是讀書或工作總是比別人優秀的動機。
緊接著不久一次，A看見我買盒飯，在面談時，A迅速將我貶值，稱我與家庭婦女沒有什麽區別，不象他想象的那樣，A為此感到失望並嘲笑我不打扮，不化妝且收費太低。我對這一切表示理解與寬容，因為對A來說，他擁有的治療師的價值正是他自身價值的一部分，他因為不允許自已平凡故而也就不允許他的治療師平凡。他缺乏將他人與自已獨立區別開來的能力。
在這一階段中，A呈現了他的人際關系模式，理想化對方，並希望對方如他想象的十全十美或神化。反過來說，他把對方看作自已希望的化身。但現實中，不可能有不食人間煙火的神，這就讓他經常失望。我想探究的問題是：是什麽原因讓一個人不敢或不願去做一個平常的人？
家庭背景及個人成長史
A出生在一個農民家庭。爺爺和奶奶靠著勤扒苦做創下了一份產業（中農）。父親是當地的文化人，A家是當地的書香門弟。A有一兄一姐，A兄與A在恢覆高考後相繼考上了大學。爺爺在A出生不久去世，在當地有較好的聲望。父親盡管很有才學，鄉親們一應文字上的需求皆是父親代勞。父親一生不得志，自“土改”起一直在大隊或公社做著寫寫算算的工作，但一生也沒有農轉非。母親出生在大戶人家（外祖父被鎮壓），從小被教授三從四德。A稱母親善良勤勞賢惠，是典型的中國傳統女性。母親盡管能幹賢惠，做事利落，但對父親百依百順，父親在家時，連刷牙的牙膏也要幫他擠上。父親因工作在外，家裏一應農活皆由母親打理。
父親在外有好名聲，父親對鄉親們的事有求必應。A稱父親喜歡人家求他和崇拜他。記憶深刻的是：每當他從公社回來，絕不先回家，必圍著村子轉一圈讓所有他的崇拜者知道他回來了。這樣，父親在家時，家裏總有鄉親圍著他聽他高談闊論家事國事天下事。父親經常教育他們哥倆的是，男人當“修身齊家治國平天下”，並告訴他們哥倆“扶老攜幼”是人生第一要務。但A沒有留下父親向家人表達感情的記憶。
父親還有一件必做的事情是：每年大年三十，吃團年飯前，必開一次家庭會，每個家庭成員必須檢討一年的生活學習和工作，這種狀況一直持續到哥倆離開家上大學。當A回憶這些時說：“那真是些要命的記憶，桌上擺著一年中難得一見的好飯萊，村子裏鞭炮聲聲，家裏在開批鬥會，我們得一個一個將自已的缺點講夠講透，馬虎應付還不能通過”。父親經常對他的崇拜者們說的是：我堂前教子，枕邊教妻。
有幾件事A記憶深刻，A4–5歲時，與父母一起去鎮上，母親背著一袋米，好幾十斤重，幾十裏的路，就沒看見父親幫母親一下。另有一個傍晚，父母親帶著A訪親回來，途中經過村中的墳場，A知村中一位很熟悉的並抱過自已的老奶奶剛死不久，埋在那兒，因而嚇得大哭。父親呵道：這樣膽小，將來能有什麽出息。自此之後，A數次試著在傍晚走過墳場，但每次都因害怕而未成功。以至後來白天都不敢經過，為此，當A上學時，因必路過墳場而要母親護送了二年。16歲患病後，曾想以獨自穿越墳場來克服自己一想到死亡問題就恐懼的情緒，此次償試獲得了成功，情緒因而好了一陣，但終不能持久。
A的姐姐上學時成績很好，但家中認為“女子無才便是德”，女孩子不需要讀那麽多書，因而初中畢業後便輟學在家。
A上學後，學習一直很好，父親經常與老師聯系要其對兒子嚴加管教，因此，在學校如有任何差錯父親必然教訓一頓。A稱父親一輩子對我們指責多，誇獎極少。
A第一次反抗父親是初中二年級：“你自已沒有蠻大的能力，你憑什麽教訓我”
但事後，A深感內疚，覺得自己不孝。大哥自上大學後，一直與父親關系緊張。大哥也很成功，是所私立學校的校長。最近幾年一直都不願意回家看望父親，因大哥是長子，父親對他更苛刻。
A對父親最終的評價是為人不圓滑，只會講直話。但對家庭是個負責任的人，他生活節儉，抽劣質煙，他那樣做是想幫我們成長。
在談到父親時，A呈現出明顯的怨恨心情，但又對這種感情感到內疚。並稱象“修身齊家治國平天下”，“扶老攜幼”這些父親常說的話好象銘刻在了自己心中。這表現在工作上永遠是最優秀的，自己掙錢後資助了許多親戚。A稱自已大學時的很多同學盡管他們已是教授或博士後，但仍然喜歡到自已的家中，不管多遠一年中總要聚會幾次，並且自已仍象大學時一樣是他們中的頭。我心裏明白A內化了父親的行為和價值觀。當A講到這兒時，我提醒道：這情景與你父親年經時經常邀請鄉親到家裏的情形有沒有一點類似？A顯得震驚，但沒有反駁。
對神性自我的追求
A告訴了我，他求治前生意上的首次失敗（這也是他癥狀加重的原因），自認為很丟面子，也不願在家人面前流露沮喪情緒。這階段A回顧了初中時一次考試成績不理想，父親帶其到老師面前表態下不為例的情形。事後，父親寫了一幅對聯貼在A的房門上，具體內容記不清，好象是頭懸梁，椎剌骨的意思。談到這裏，A顯得很激動，似乎意識到了什麽：“我好象總在跟自己脆弱的意志博鬥，小時候，過墳地怕鬼遭父親斥責後，總認為自己是膽小鬼，一直想在夜裏穿過墳墓。讀大學時，有一中學女同學（在另一大學）愛上了我，拚命追求我，有一次周末，我去她學校玩時，她留宿了我，我們睡在一張床上，一晚上，我克制住我的沖動，對她秋毫無損。兩年後我們又一次睡在一張床上，這次，這位女同學主動脫光了衣服，一晚上，我仍然未對她怎樣。”我說：你似乎可以避免兩人睡在一張床上，你不見得愛這位女生，但你要用這種行為證明你的理性和道德感。柳下惠坐懷不亂也不見得到你這種程度。A接受我的這種分析。
過份社會化的付反應
隨後發生的一件事情讓我堅信了我的假設—-癥狀下壓抑的是對他人的攻擊性。因為我的一位好友患病去世，我陷入了深深的悲痛中。當A又一次談起死亡問題時，我自已有一種強烈的欲望要談這個話題，此時的我已違背病人中心的原則，當這個話題占去40分鐘時，A喃喃地說：“我要發作了……死亡不可控制……童醫生；我對你很失望……我不能對你失望……你是最優秀的醫生……你是最好的……”A邊說邊將倆只捏得緊緊的拳頭打向自已。在這一瞬間我讀懂了A病癥的全部意義。正象美國著名分析家科胡特（Kohut）所言:分析師的治療室就是一個實驗室，在這兒我們能夠觀察到人類最細微的精神現象。象所有的心理障礙者一樣，癥狀只不過是表面的偽裝。此時的分析師在A眼裏是父親，道德說教的象征，分析師並未真正理解A內心的需要，甚至違背了A內心的需要，A為此有滿腔的憤怒，但這種憤怒被更強大的道德倫理所壓制，最終這種攻擊性轉向成自瘧式的癥狀。我向A解讀了他癥狀的含義。A有種防線攻破的感覺。訴述了自已總希望得到讚美，總希望得到別人肯定的需要，訴述了對父親的憤怒：“他這輩子並未給家庭帶來任何益處，但對子女百倍苛求並操縱子女的選擇。我原想當一名教師，可他硬是不讓。他扼殺了我想當一名教師的願望。他從來也不曾了解過子女們的需要。而且還要口口聲聲說這是為我們負責任”。
以已為出發點缺乏共情能力的行為方式
A撕去了自己婚姻美滿的假象，訴述了婚姻中的許多問題。並告訴我，想在孩子18歲後離開妻子。他說妻子沒有什麽才華，又不願做賢妻良母，沒有母親一半的賢良。並告訴我：女人還是做賢妻良母的好，應以相夫教子為已任。我明白這是A內化了父母行為的表現。這期間，我約見了A的妻子。她稱丈夫算得上好丈夫，事業也成功，對自已在外人看來確實不錯。但自已有種感覺，他好象是做給別人看的。他總是在同學聚會時做得最好，鬧得每次聚會，他那些男同學的妻子都要他們的丈夫向他學習，他喜歡別人在各方面讚美自己。A再次來訪時，我們討論了他的婚姻問題。A說：“我總記得男人的職責是哺老攜幼，我總是將最好的盡量地給我的妻兒，但我妻子並無感謝之意。”我說：“你認為好的並不見得就是妻子需要的，就象你父親認為他將自己最好的東西—-做人的準則給了你一樣，但你並沒感覺到他顧及了你的需要。”A感到震驚，並開始反省自己：“我既在反抗父親，很多方面做的卻與父親類似。父親很聰明，讀書也不錯，他年輕時有好幾次機會可以離開家庭外出發展，都被奶奶以長子不離中堂拉回。也許他是把自己未實現的欲望放在了兒子身上。他一身懷抱“修身齊家治國平天下”的抱負，但一輩子仕途不濟，只好在家裏操練。我記得有幾年，他總拿著一本《紅旗雜志》在村子裏轉，我現在認為，他是要在鄉親們面前顯示自已。晚年，他總以他的兩個兒子來做他教子有方的資本。這幾年，大哥不回家，對他打擊很大。去年春節，大哥在我的勸說下回家了，但父親一見面仍是教訓人，大哥都四十好幾了，他沒有想要尊重一下。”
與A的每次面談都讓人觸動，一個具有正統儒家“修齊治平”理想而又懷才不遇的父親，將家當成了變相展現自己欲望的戲台，因“家”“國”在中國人的心理層面有一體的定勢。A在這種環境下壓抑了太多的正常的欲望並內化了父親的價值觀。這種現象是這個家庭的獨特現象還是具有某種普遍性？在與A面談的同時，我還見到了兩例幾乎與A一樣家庭背景的自戀型人格障礙的患者。當初，正是這種類似一次一次地剌激了我要從中探究一點什麽的欲望。
案例三[2]
D，男，25歲，未婚，建築系畢業生，某設計院工程師。以長期抑郁情緒就診。
就診時稱：“你們的專家簡介上，有三個人有國外留學的經歷，一個男的，我不喜歡，因為他剪著小平頭，象我奶奶的司機。你比他們顯得有身份。我的問題覆雜得很，不是誰都看得好的。”我問：“身份這樣重要嗎？”他答：“那當然，沒身份，省委1號院讓都不讓你進去”我心裏明白他是在暗示他特殊的身份。
接下來，D靠訴我：“我現在有點麻煩，一個女大學生瘋狂追我，但我不愛她，又不忍心傷害她，結果讓對方發生了誤會，這讓我心裏很煩。”我問：“經常有女孩子這樣愛你嗎？”D答：“我比較有女孩緣，但我對她們都是負責任的”我問：“你愛過她們中的誰嗎？”D答“你一問就到點子上，一聽到別人這樣問，我就犯糊塗，我不知道我有沒有愛過誰。以前，我有一女友，是我大學的同學，她很優秀長得也很美，家裏很有錢。我們戀愛了三年，本來，我以為我很愛她，結果有一天，我的一位室友問我：你愛她嗎？我一下子就糊塗了，我不知道我愛不愛，我開始看心理醫生。後來，她的父母請我去南方，算是確定我們的關系。她是獨生女，她父親的生意很大，兩位老人也很喜歡我，還帶我去看了他們的房地產工地，那意思也很明白，我就是未來的繼承人。在那兒住了半個月，吃喝玩樂很開心。但回來後我就寫了斷交信給她。她弄不清是什麽回事，不停地給我打呼機打電話。我既不接電話也不回呼機，關系就斷了”
我問：“你能談談當時你是怎麽想的嗎？”D答“我當時想，我剛大學畢業就有這麽好的成績（指找到這樣好的對象），如果再歷練幾年，不知會怎樣？”“你想到過沒有，這會對她造成什麽傷害？”我再問。D答：“沒想過，她有錢又漂亮又有個性，追她的人可多呢，當初，我就是在一群人中追到的她……再說她現在也確實不錯。去年夏天，也就是我們分手一年後，我去了她那個城市，去了後，我才知道我主要的目的是為了見她，她不願見我。我就去她家門外等，第四天下午，我終於見到了她。當她從家門裏走出來時，我發現她比從前更嫵媚更美麗了。她對我說，你不要再來打擾我了，我已經有了自已的生活。當她徑直從我身邊走過時，我不由地嘆息了一聲，這時，她迅速回頭，那目光讓我感到只要我立即迎上去，她仍然是我的。”D繼續說：“我站著沒動，看著她上了車，但我的心情很好。回來後，我覺得這件事總算完結了，以前一直有“沒完”之感。我自己也更有信心，我想，我可以重新開始啦。”“你花了一年的時間來檢驗你的魅力，這一次是去照了一次鏡子，她就是你的鏡子，這面鏡子很美，你證實了她還對你有感情，所以鏡子美，你也美。當然，這一切都不是你有意識的。”D聽了我的分析，刷地從椅子上站了起來，顯得很激動，表示要在我這兒做長程治療，並問：“我這人是不是很虛偽？”我回答：“我們這個專業不習慣去做道德評價，我們要關註的是為什麽會發生這一切？”
在接下來的日子裏，D很快將我理想化為能為他解決所有問題的人，表達了無限的崇拜之情，並認為他喜歡的我也一定會喜歡。我明白，這是他不能將他人與自已區別開來的一種人際關系模式，他認為好的，別人也一定認為好。如果此時，一個被理想化了的治療師與自已一樣，這也讓自己感覺在讚美或依賴他人時也是在讚美或依賴自己。這反映了他對讚美的極度需求和對依賴他人的恐懼[Henry.M.Seiden,1989]。隨後不久，我們談到了D的家庭和他的成長過程。
D的爺爺是較早參加革命的那一類人，來自北方農村。參加革命前，已娶妻生子（D的父親）。解放後離婚再娶。離休前是副省級官員。奶奶遭離棄後一直離婚不離家，在老家農村照顧公婆，哺養幼子。奶奶是那一方有名的賢德媳婦。父親到上學的年齡被爺爺接到城市。因爺爺再婚後生了兩個女兒，故父親是爺爺唯一的兒子，D是唯一的孫子。整個家族都告訴D，你是你爺爺唯一的香火。在D的記憶中，父親很怕爺爺。小時候常聽爺爺教訓父親：“你看某某跟你是同屆大學畢業，都做了市委書記，我在你這個年齡在治國平天下，你看你在幹什麽。”D稱盡管當時自己並不完全明白治國平天下的意思，但認為一定是些了不起的事。父親大學畢業時正值文革，在甘肅呆了好多年。媽媽很能幹，外表上，我們家是父親說了算，實際上，我看得出來，父親很依賴媽媽，我有時甚至想一個依賴女人的男子肯定幹不出事業來。D有點瞧不起父親。但又同情父親一輩子過得很壓抑。
D崇拜爺爺，認為他屬於很有人格的官員。而且很年輕時就做了高官。爺爺對家裏人和外人一視同仁，比方說，當家裏有外人來訪時，他向外人介紹自已的親戚時常說：這是某某同志。D認為爺爺很理性，也很有原則。爺爺也不會去找人拉關系。
但D對爺爺也有不解之處。奶奶在爺爺家操勞一輩子，包括爺爺的父母老了後都是奶奶照顧的，但奶奶死時，爺爺也沒回去看一眼。
D告訴我十幾年來總做著同一個夢，總夢見自已與毛主席或鄧小平在一起開會或拍記錄片。D常用這樣的詞形容我們的交談：“我們象在開十一屆三中全會，埋葬過去，開創未來。”就這點，我給了D一個解釋：你的夢和你說話的方式都顯示了你治國平天下的欲望。治國平天下似乎已內化到你的生命中，成了你生命的一部分。你爺爺那個時代，剛好有這個機會。但這些對你來說，可能就是你痛苦的源泉。
D點頭說道“我總想表現得與眾不同，總想別人讚美我，象上了癮一樣。我跟某某談戀愛時，女友嫌學校環境不好，我們在外面租房子住了半年。我告訴我的同學我們並沒有性關系時，居然沒人相信。有一次，女友甚至脫光了衣服，我又幫她穿上，連女友都罵我是傻冒。”
我巳經不只一次聽見這樣的故事了。表面聽來，似乎是有道德，但我更多地認為，他們是用這種方式來考驗自已的意志，來試探自己的修為理性到了哪一步。D的父親在D的眼裏是一個依賴女性的不被家裏最高權威爺爺認同的人，D害怕象父親一樣。我們再看看被D理想化了的並在D的成長過程中起了重要作用的爺爺是怎樣的一個人，我們就不難理解D的行為。D一次又一次使女孩子愛上他而又逃開，只不過是一次又一次地試驗自己的這種功夫。這與感情毫無關聯。這也是為什麽D聽到別人問“愛不愛的問題”就犯糊塗的原因。後來，病人有一段這樣的反省：“我發現我以前的生活是在演戲，潛意識地將一些社會規則象演員背台詞一樣，是為了展示，表現，這樣活著很累。”
案例四[2]
F，女，31歲，機關文員，未婚，雙學士。這是一個非常娟秀的女孩，外表看起來比實際年齡年輕得多，因戀愛困境來診。F敘述了她的一連串內容類似的毫無結果的戀愛史。聽她的故事時，我常常將她前一個男友與後一個男友弄混，因為他們實在太相似。
F目前的痛苦是，她的新男友與別人結了婚，但聲稱愛的仍然是她，這樣的愛情又一年有余，F成了不折不扣的第三者。
我問：男友背著你與別人結了婚，是什麽原因使你還要與他保持情人關系？
F答：“我們之間有種默契，彼此之間象是一個人。有時一種表情，一個眼神或一個動作就能理解。而且，他還是那種有身份又特別有氣質的人。”
我問：“包括娶別人你也能理解？”
F答：“因為他是一個特別優秀的人，那個女人勾引的他，悄悄生下孩子後要挾他，他為了對孩子負責才與那個女人結的婚，如果他不與那個女人結婚，我倒覺得他不是一個有責任感的人，我也不會這樣愛他。”
這聽起來象一個天方夜譚的故事，但它實實在在發生在我的求詢者身上。在聽她的故事時，我有種劇本早寫好，讓這些男主人公們輪番上演的感覺，當然，她的潛意識是她的總導演。
F繼續說：“我追求的是種精袖之戀，我從來也沒有與他們中的任何人有肉體關系，他們說現在象我這樣的女孩幾乎沒有，他們說我是民國時期的古懂，很特別。”
她每次由一段愛情向另一段愛情過渡，似乎都是一個模式：開始時一見鐘情，迅速陷入羅漫蒂克的關系中，不久後以自已也不明白的原因分手，也不見得痛苦多久，馬上又進行下一段。我感到她在玩自戀的遊戲。
在接下來的面談裏，她也象其他的患者一樣迅速將分析師理想化。一次我問：“在你眼中，你的心理醫生是怎樣的人？”她回答：“前幾次，我覺得你了解我，我感到對你有些依賴，就害怕，但我每次來的感覺特別好，說實話，我把醫生當成我自已的那一部分，我向往的那部分，我沒有把醫生當具體的人，而是當成我生命中完美的那一部份，我想要達到的那一部份”聽了她的話，我感到震驚，這是典型教科書式的語言：自戀者愛他人是因他人是自已的一部分，是從屬於自已，因而這類人分不開哪是他人的需要，哪是自己的需要。[Heinz.Kohut,1974]
F出生在知識分子家庭，父為建築師，母為中學教師。上有一兄，有較重心理障礙，這幾年總想在全國範圍內找一最窮，最僻避的地方居住，一直被父母阻止。哥哥從來不笑。
F說：“我媽是一所重點中學的教師，她退休前一直是學校裏的優秀教師。她有個特點，跟她保持點距離的人都跟她好，她的學生都挺崇拜她的。但只要跟她太親近的人，誰都受不了，好象她不能為別人著想。父母親戀愛九年結婚，他們倆人在一起易吵架，我爸將工作調到南方，人為地造成分居後，他們的關系反而好了。我從小跟我大嫁嫁（媽媽的姑姑）長大。因我媽的母親死的早，媽媽由姑媽帶大。大嫁嫁是典型的傳統女性，她小學畢業，知書達禮，溫柔漂亮。不到30歲死了丈夫，一直守寡。大嫁嫁是公認的好女人。在父親眼裏，大嫁嫁是中國女人的楷模，他要我和媽媽向大嫁嫁學習。我曾聽大嫁嫁教導我媽：對男人，要順著他的性子來。我的父母都出生在大戶人家，父親十五歲前是爺爺最寵愛的大少爺。爺爺是國民黨的文官。爸爸經常告訴我，一個好女人坐要有坐姿，要文雅，舉手投足要講禮儀，跟男人交往要保持距離。爸爸總是嫌媽媽風風火火，不溫柔。我看媽媽也拚命想溫柔賢惠。爸爸曾有過二年的婚外戀史，對方的丈夫上門扯皮時,是媽媽出面解決的，而且媽媽沒有抱怨過爸爸。但奇怪的是，我媽媽並不覺得痛苦，因為，前幾年，媽媽告訴我，那二年是她一生中最幸福的日子。”
就象你現在寬容你的男友一樣，你媽媽感覺到自己是賢德的，她為此而陶醉。我給了她一個冷酷的解釋。
F流淚了，我也有想流淚的感覺。在儒家文化中，女人的一切操行似乎都依男性需求而定，但當對人的價值評價過份地與這些規則掛鉤時，人們對規則的虔誠早已超過了人本身，這樣就使得一切有了濃郁的表演成份。
F繼續說“你說的有道理，我的男友說我並不愛他。我的爸爸也不快樂。爸爸在外面溫和可親，在家的表情總在面無表情和發睥氣之間變化。有時，我問為什麽這樣大的差別，爸爸說：我在外面戴著面具生活，在家不能真實一點？盡管人人都誇大嫁嫁，但我小時候，常常看見大嫁嫁偷偷地哭，我覺得她過得挺苦的。”
“媽媽一有管我很緊，這幾年尤其歷害，我只要外出與男友約會，過了她規定的時間，她就打電話來，有一次，我不回她的電話，她打110報警，她要幹什麽就幹什麽，從不顧我的感覺。她反覆告訴我，女人要保持貞節。這幾年，我看了不少的心理學書籍，也懂一點她的心理，我爸爸一輩子都認為她身上少了一些傳統美德，她就要在我身上實現。”
隨後不久，F母來見我。這是一個很有風度的老年知識女性。她開門見山地說他是來了解女兒的心理治療的，並要求我不要將她來訪的事告訴她的女兒。她說：“我的女兒的任何事情，我都是知道的。我這是對她負責任。我害怕她遇到不負責任的人，她單純，容易上當受騙。她現在比較相信你，請你一定要她不要輕易失身，我就害怕她在這件事上隨便。”
F的父母都是很自戀的人。他們行為的目的想要表明：看，我是多麽合格的人。社會文化的過份要求導致了自身的異化，它將人推向非常次要的地位，將對他人的關愛演變為對人的踐踏。父親在外是謙謙君子，在家則是另一付面孔，如此的反差只會在幼年的F心裏留下這樣的印記：這一定是我不好。怎樣才算好呢？溫柔賢惠格守貞操。所以F要以反覆的戀愛且不與對方發生性關系來證明這一點，以此來得到男友們—父權的象征的讚美。
案例五[3]
1 背景
1.1 個案基本情況
人口學資料：G 某，男，19 歲，苗族，無宗教信仰，某重點大學在校學生，來自農村，家庭經濟條件一般。本科一年級時初次來訪。
初始印象：來訪者身高約 1 米 65，體型微胖，頭小，眼睛大，牙齒不整齊，面部青春痘嚴重；衣著色調暗，不整潔；嘴巴微張，眼睛充血，眼神慌亂；軀體動作多，摳指甲，甩手，抖腿；話語較少，口齒不清，語調平淡，內容枯燥，情感匱乏。像只無所適從的小老鼠。
主訴：失眠心慌，胡思亂想，煩躁易怒，情緒不佳，興趣下降，註意力不集中，
行事拖延，無法正常學習，偶有輕生念頭。以往咨詢經歷及個案對此評價：初二暑假某日，來訪者獨自在家，擔心自己沖動跳樓，從此開始強迫思維，伴有失眠。持續兩三個月後，神志昏沈，嚴重影響學習效率，遂到醫院就診，醫生建議服用抗抑郁藥物，服藥一個月後自行停藥，沒有跟進治療。高中時狀態持續不好，永遠睡不醒，每天都像在熬夜。高三時焦慮嚴重，上課無法集中精力聽講，再次就醫，但不願服藥。進入大學後經常胡思亂想，幻想自己無所不能，又對自己評價極低，經常失眠，上課註意力不集中，聽不懂，無法和人正常交流，易激惹。考試不及格後更加沮喪、焦慮，並患有腸胃炎。大學一年級下學期到某三甲醫院診斷為焦慮障礙，開始服藥治療和心理咨詢。
1.2 家庭情況及重要生活事件
1.2.1 家庭主要成員
主要家庭成員包括父母和哥哥（年長兩歲），咨詢中很少提及家人。來訪者十歲之前由母親撫養，小學五年級後，母親離家到外省打工。母親嫌棄父親沒本事，羨慕別人家的孩子有出息。記憶中母親很暴躁，曾砸破父親的頭。其母不太了解來訪者的病情，認為他就是想不開、睡不著。來訪者目前與母親一周聯系一次。父親在來訪者兩歲時開始外出打工，在家時間不多。家人認為父親老實，常吃虧，父親遷就母親。來訪者認為父親很溫和，自己考上大學他非常開心。父親關心來訪者的病情，會研讀抑郁癥、焦慮癥等相關的書籍，來訪者生病後父親來學校陪讀兩周。哥哥小時候聽話、學習好。來訪者調皮、學習成績很差，經常被拿來與哥哥作比較。初中之後，來訪者成績反超哥哥，考入重點大學，哥哥考入當地一所二本院校，兄弟倆平時交流不多。
1.2.2 以往重要經歷
來訪者年幼時（前俄底浦斯期），有時在漆黑的深夜獨自醒來，非常害怕，母親在鄰居家看電視，聽見其哭喊才回來。有時醒來發現自己被獨自反鎖在家裏，周圍沈寂，非常恐懼又無人可求助，只能通過拜菩薩來緩解恐懼，類似記憶有很多。來訪者學前期調皮搗蛋，和村裏小夥伴一起上房、跳墻，經常受傷，鼻子摔斷後由於處理不當留下鼻炎後遺癥。曾撬鎖溜進爺爺家偷拿東西吃。小學期間來訪者學習成績很差，五六年級時曾在學校被老師體罰。五年級時母親去外省打工，來訪者傍晚獨自蹲在路邊等母親回來，看到有人走過來就迎上去，無數次失望。晚上一個人睡覺非常害怕，不敢關燈。來訪者放假後回爺爺奶奶家住，在網吧通宵打遊戲，爺爺奶奶管束不力。初中時來訪者狀態很糟糕，很害怕不小心弄死自己，每天在焦慮和恐懼中度過，失眠，幾天不和人說話，在家除了看電視什麽也不做，學習成績下降。初三時母親回來探望過他一次之後成績變好，隨後機緣巧合考入重點高中。高中階段來訪者失眠嚴重，每天昏昏沈沈，上課沒辦法集中精力聽講，以極大的毅力強迫自己看書自學，最終考入重點大學。人緣不錯，經常和同學在網吧通宵打遊戲。上大學後來訪者強迫思維嚴重，無法集中註意力。剛開始和舍友關系很好，後來認為對方看不起自己，有過沖突。小組作業時來訪者和同學合作很不愉快，認為對方不重視自己，也認為自己能力不行。來訪者對睡眠特別關註，總認為自己沒睡好。他經常發狂，想整容，幻想自己成為人群焦點。來訪者期末有兩門功課不及格，非常焦慮。沒有戀愛經歷，計劃把女生分為 10 個等級，將每個等級的女生都追求一遍。
2 評估與分析
2.1 癥狀評估與診斷
來訪者在某三甲醫院心理科被診斷為焦慮障礙，服用氟西汀，定期覆查，醫生建議配合心理咨詢。心理測驗結果顯示，SCL-90 中強迫狀態、人際關系敏感、抑郁、焦慮、其他項目 5 個因子得分≥ 2，明尼蘇達測驗顯示其抑郁、癔癥兩項得分異常。
2.2 來訪者心理功能評估
自我：自我評價低，對外貌、能力、人際關系評價都不滿意。自我同一性差，幻想自己無所不能，實則自卑；面對自尊威脅時非常焦慮，缺乏內部適應性。
關系：在人際關系中感覺不安全，認為別人看不起自己，以審慎警惕的眼光看待他人，與家人聯系少，親密朋友少，沒有戀愛經歷。
適應：使用軀體化、幻想、投射等低級防禦機制。
認知：智力正常，學習能力強，但自我覺察能力和情感體驗差。
學習與娛樂：對待學習很有上進心，試圖學習更多知識，但缺乏持久性，做事淺嘗輒止。業余愛好少，愛打遊戲。
2.3 來訪者核心防禦機制
軀體化：咨詢初期患有嚴重腸胃炎，體重減輕，咨詢後期癥狀消失，體重回升；來訪者經常說自己因為沒睡好腦子不清醒，事實上舍友都聽見他晚上睡覺打呼嚕。
投射：內心對自己不滿意，認為周圍同學看不起他，嘲笑他，因舍友喊他“學霸”而受不了，認為對方在嘲笑他，起過沖突。
付諸行動：同時學習多種課外軟件，試圖滿足自己內心無所不能的自大，結果“貪多嚼不爛”，自我感覺更糟。
隔離：情感體驗差，咨詢時只描述具體事件，無法進行情感體驗。與家人聯系很少。
白日夢：不切實際地幻想，想要學習催眠後控制別人；整容成明星，萬眾矚目；把女生分成 10 個等級，將每個級別的女生都追求一遍等，咨詢後期意識到這些想法非常荒謬。
2.4 個案概念化
來訪者的人格發展固著於未分化的口欲期，處於“共生”狀態。年幼時，多次醒來找不到母親，中、高考時父母均不重視，生病後母親不重視等事實可推測其母親不夠細致，不能同調來訪者，沒有提供恰當的鏡映，來訪者的全能
性誇大自戀不能被馴化，沒有發展出核心抱負。父親在來訪者兩歲時即外出打工，現實中的父親缺位，心理上的父親被母親及家人貶低，也不能提供理想化客體。上學後，在學校遭遇老師體罰，老師或其家人都無法充當可內化的自體客體，沒有機會通過孿生自體形成補償性結構。三極自體均發展失敗，導致來訪者的核心自體沒有發展為內聚性自體，容易破碎。母親離家外出打工時，不完美但未分化的母親再次讓來訪者體驗致命的失望，激起來訪者自戀性暴怒。來訪者退行至嬰兒期的全能自戀，害怕任何對於自己身體自體失控的跡象。而此期出現的失眠、頭疼等軀體化癥狀，致使來訪者沈浸於失控的恐懼之中，初、高中階段來訪者都經歷著自殺一般的絕望，害怕不小心弄死自己。父母均外出打工，為生計奮鬥，可能是來訪者可理想化的部分，在得到母親安撫後（母親回來探望）來訪者能克服困難，完成學業，考入重點大學。升入大學後，考試不及格、與舍友相處不愉快、腸胃炎等刺激導致來訪者自體破碎，來訪者再次防禦性地退行到嬰兒期誇大自體。失眠、強迫性思維觸發自戀性暴怒，攻擊自己身體和精神上的失敗，同時也攻擊令人失望的父母，表現為來訪者經常發狂、易激惹等問題。來訪者既缺乏由母親鏡映發展的恰當抱負，也缺乏由父親價值觀等引領的理想化，從而表現得好高騖遠、淺嘗輒止，現實生活中也很難體驗到充實和快樂。
經過50 多次的咨詢，咨詢師不斷地共情和鏡映，來訪者逐漸將咨詢師看作可內化的自體客體，內聚性自體開始發展。
案例六[4]
喬恩是位在大型金融機構就職的非常成功的分析師。因妻子史黛西下了最後的通牒————如果你去尋求專業幫助，那咱這日子還能繼續，否則就離婚吧————所以喬恩才來尋求治療。進行攝入性會談時，喬恩就其感受到的個人傷害與不公待遇大吐苦水∶“她怎敢幹涉我的工作，還破壞我的隱私?”實際情況是，史黛西發現喬恩的家庭辦公電腦中有大量的色情網站瀏覽記錄，而且登錄時間很長，妻子本以為那些時段他是在家辦公的。她同樣得知，丈夫隔三岔五就加班到很晚，其實是為了與年輕、迷人的女同事們共度歡樂的辦公室時光。在治療中，喬恩對於自己的“被迫”求助，很是憤不平，尤其覺得“很明顯史黛西才有心理問題”。他開門見山地表示∶（1）他同意來只是為了讓歇斯底裏的史黛西冷靜下來；（2）他有權睡在自己的臥室；（3）史黛西恢覆理智之後，應當感激他的包容理解。
當治療師詢問喬恩∶“能否想象史黛西識破那些謊言時所受的傷害……她感到在丈夫的世界中自己消失了……擔心他不再關心家庭了……”喬恩回覆道∶“她就是不明白，每個男人都這樣啊。這根本不叫事兒。她就是缺乏安全感。”當問及∶“喬恩，如果這真的不叫事兒，那你怎麽不告訴她這些呢?”他變得惱怒，翻著白眼，自命不凡地反駁道∶”這問題好荒唐!”喬恩就是理解不了，自己都49歲了，現在想要放松放松，竟然還需要“請示”?尤其一想到，妻兒的幸福生活是自己努力工作換來的，他就更覺得無法理喻了。當治療師詢問喬恩為何被這個問題搞得面露怒色時，他垂下目光，撇著嘴，不再作聲，轉而開始饒有趣味地反覆捏捋本已熨燙筆直的西褲褲線。當問他覺得自己在婚姻沖突中有什麽問題時，喬恩僅僅一帶而過∶”嘿，誰也不完美啊……我已經不錯了啊。”
這種明顯自大但又脆弱的表現，體現了自戀型人格障礙（Narcissistic Personality Disorder，縮寫為NPD）的典型特征∶讓人難以接受的自大、易擔心權力被挑戰；而且，治療師也很難與患者建立合作，除非有某種形式的外力推動。在本案中，外力的推動很大，因為喬恩並不想失去妻子和家庭。
參考
- ^孫維燕．一例自戀型人格的心理咨詢案例報告——以人為中心取向［J］．心理咨詢理論與實踐，2021，3（1）： 16 – 25. https://doi.org/10.35534/tppc.0301003
- ^abc自戀型人格障礙的儒家文化背景.童俊 https://www.psychspace.com/psych/viewnews-2162-page-3.html
- ^ 王赟．一例自戀型人格大學生的心理咨詢案例報告［J］．心理咨詢理論與實踐，2020，2（6）：355-365 https://doi.org/10.35534/tppc.0206027
- ^《人格障礙的認知行為主義療法》
編輯於 2022-08-16 18:57
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